ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ В РАННЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Смагин А.Ю., Мельне И.О., Омский перинатальный центр, smag@omskmail.ru

Развитие перинатальной медицины, совершенствование методов интенсивной терапии и респираторной поддержки новорожденным позволило повысить выживаемость недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. Вследствие этого встала проблема формирования хронического заболевания легких (ХЗЛ). Среди этих заболеваний на первое место по частоте и клинической значимости выходит бронхолегочная дисплазия (БЛД), как наиболее распространенная форма хронического заболевания легких в периоде новорожденности.

В 1967 г. молодой врач Стенфордского университета Northway WH младший, с коллегами (N.Engl, J Med., 1967 Feb.), представил клинические, гистологические и рентгенологические признаки заболевания, как следствие респираторного дистресс-синдрома (РДС) и механической вентиляции легких (МВЛ) новорожденных с очень низкой массой тела. С этого года ведется довольно напряженная работа ученых по изучению данной проблемы. Однако длительная экспозиция используемых в эксперименте мышей в среде с 100% содержанием кислорода не позволяла добиться таких же изменений в легочной ткани как у новорожденных при БЛД.

И только в 1984 г. этой же группой ученых, была создана экспериментальная модель БЛД по результату проведенной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с подачей 100% кислорода новорожденным кроликам в течение 2-х часов. Это позволило только тогда уточнить этиопатогенетические особенности болезни и разработать эффективные методы терапии. Англоязычный термин BPD переводящийся, как бронхопульмональная дисплазия был русифицирован в бронхолегочную дисплазию, быстро вошел в лексикон неонатологов и закрепился, хотя правильность его до сих пор оспаривается российскими учеными.

На современном этапе, БЛД определяют как хроническое заболевание, развивающееся, главным образом, у недоношенных детей вследствие поражения легких при проведении жестких режимов искусственной вентиляции с высокими концентрациями кислорода, проявляющееся тахипноэ, диспноэ, гипоксемией, стойкими обструктивными нарушениями и характерными рентгенологическими изменениями (цитируется по Богдановой А.В.).

Следует считать, что кислородная зависимость детей, даже не связанная с проведением ИВЛ более 28 дней жизни в сочетании с отклонениями от нормы на рентгенограмме, указывает на БЛД.

По литературным данным, частота БЛД колеблется в пределах от 5 до 68% у средненедоношенных детей, находившихся на искусственной вентиляции легких (Tooley W.H., 1979). В среднем она составляет около 20%. Классическая БЛД стала реже встречается в странах Запада, но для России пока с каждым годом становится все более актуальной.

Механизмы развития БЛД

Заболевание имеет сложную многогранную природу и является результатом воздействия различных патогенетических факторов с эндогенной и экзогенной природой:

Эндогенный фон, основой которого является структурная первичная и метаболическая незрелость сурфактантной системы и легочной ткани в сочетании с недоношенностью.

Экзогенный фон - складывается из трех компонентов: химического, механического и инфекционного происхождения.

1. Химический агент - токсическое воздействие кислорода. В основе лежит незрелость антиоксидантной защиты, как ферментной, так и неферментной, приводящая к уязвимости ребенка в отношении оксидантной агрессии.

2. Механический агент - баротравма лёгких. Незрелость анатомических структур лёгкого играет роль в избыточном растяжении дыхательных путей и предрасположенности к баротравме. Качество респиратора, методика и способ вентиляции легких, недостаточная температура и влажность в контуре также играют немаловажную роль в повреждении легочной ткани.

3. Инфекционный агент - сепсис, внутриутробные инфекции и др. Первоначальная основная причина воспаления вызывает повреждение ткани, образование активных биологических веществ, которые в дальнейшем становятся причиной новых проявлений воспаления.

Патофизиология

Патофизиология развития БЛД не выходит за рамки известного понятия "воспаления" как приспособительного ответа организма на внешние раздражители, наложенного на особенности фетогенеза легкого новорожденного и характеризуется тремя компонентами: альтерацией, экссудацией, и пролиферацией.

Альтерация наиболее заметна в высокодифференцированных тканях, выполняющих сложные функции (клетки ЦНС, костный мозг и др.), а в соединительной ткани альтернативные изменения не достигают большой степени, но на ранних этапах онтогенеза соединительная ткань характеризуется высокой метаплазией. Установлено, что пластическая функция соединительной ткани наиболее активна в перинатальном и раннем неонатальном периодах. Эта особенность имеет важное значение для развития ХЗЛ и ее регресса. Скорость созревания легкого определяет и степень выживаемости недоношенных новорожденных. Несмотря на то, что в этот период уже имеются все компоненты воспаления, все-таки преобладающим типом будет альтеративно-продуктивный тип как наиболее филогенетически древний. В связи с этим, учитывая морфологические изменения в легких, и направлены лечебные мероприятия при БЛД, а, также профилактическая терапия в периоде новорожденности.

Профилактика

На современном этапе профилактическая терапия БЛД складывается из следующих компонентов:

1. Ускорение антенатального созревания легких;

2. Заместительная сурфактантная терапия;

3. Оптимизация респираторного обеспечения;

4. Борьба с оксидантной агрессией;

5. Организация адекватного питания;

6. Своевременная диагностика и терапия инфекционного процесса.

Данные по ГКПЦ г. Омска.

Первый случай выставленного диагноза БЛД, который подтвердился морфологически, зарегистрирован в 1992г.

Первый случай пролонгированной вентиляции легких более 60 дней с благополучным исходом в 1995г.

Нами был проведен ретроспективный и проспективный анализ 392 историй болезней недоношенных детей, проходивших лечение в отделении реанимации с 1998г. по 2000г. Из них, на жестких режимах ИВЛ более 15 суток прошло 68 (17,3%) детей с массой тела от 980гр. до 2000гр. Из этого количества летальный исход имели 16 (23,5%) новорожденных в среднем на 43 день жизни (21-110 дней). Среди 52 (76,5%) детей выживших на этапе реанимационного отделения, хроническая стадия БЛД была диагностирована у 18 (26%) новорожденных с массой тела 980-1400гр., при сроке гестации 27 - 31 недели. В среднем ИВЛ у них составила 38 дней (18-47 дней).

Было отмечено, что с каждым годом процент детей, требующих пролонгированную ИВЛ, увеличивается при одновременном снижении летальности по отделению. Если в 1995 году среднее время проведения ИВЛ среди умерших составляло 15-20 дней, то в 2000 году оно составило 30-40 дней (практически в 2 раза выше), а летальность по отделению за этот период снизилась с 17,9% до 12,6%.

С каждым годом увеличивается количество дней, проведенных больным в отделении. Так в 1995г. коечный день составил 9, а в 2000г. - 13,4. С 1995г. по 1998г. нами выявлено 10 случаев III-IV стадии БЛД, причем всего 3 диагноза при жизни. Но уже в 1999г. нами была проведена диагностика в 14 случаях, а в 2000г. - 22. Летальность составила 50% в 1999г., и 23% в 2000г.

Опыт изучения данного патологического процесса более 5 лет, позволяет объяснить это тем, что выживаемость улучшилась за счет своевременной диагностики и раннего начала профилактической терапии.

Нами проведено проспективное исследование новорожденных детей, входящие в группу риска по развитию ХЗЛ. Наряду с клинико-рентгенологическими критериями диагностики был предпринят метод пневмотахометрического исследования (Novametrix - VentCheck). Удалось выявить довольно четкую стадийность процесса со своими временными интервалами, особенностями морфологической и рентгенологической картины, которая соответствовала литературным данным. Основываясь на характеристике фаз процесса, назначалась и патогенетическая терапия.

1 стадия 2-4 дня. Классический острый РДС.

Отражает ранние и потенциально обратимые процессы. Альвеолярные стенки утолщаются вследствие накопления отечной жидкости. При возникающем при этом отеке легких богатая белками сосудистая жидкость будет проникать в альвеолярное пространство, нарушая синтез сурфактанта. При этом запускается всем известный "порочный круг", усугубляющий тяжесть состояния больного. На рентгенограмме определяется воздушная бронхограмма, ретикулярная сетчатость. Патогенетически в этой фазе будет оправдано лечение, включающее в себя петлевые диуретики, антиоксиданты. Параметры ИВЛ направлены на повышение МАП до поддержания адекватной оксигенации. Предполагается, как можно ранний уход от токсических концентраций кислорода.

2 стадия 4 - 10 дней. Легкая БЛД.

Идет дальнейшее повреждение бронхиолярного и альвеолярного эпителия с развитием некрозов и инфильтрацией секреторных клеток. При этом идет утолщение альвеолярных стенок вследствие разрастания соединительной ткани, дистальные части воздухоносных путей кистозно расширяются.

Рентгенологически это состояние проявляется нарастанием легочной плеторы на фоне диффузного паренхиматозного затемнения.

Клинически, как правило, одним из первых признаков этой стадии, считается снижение пневматизации, уменьшение экскурсии грудной клетки. Это состояние характеризует повышенная потребность в режимах вентиляции с высоким инспираторным давлением, трудностью синхронизации ребенка с респиратором. Также характерен для этой фазы симптом "слипания", или "склеивания" легких, что бывает более заметно при попытке уменьшения давления в дыхательных путях. Динамическая податливость легочной ткани (Cdin ml\smH2O) при этом резко снижена. Показатели воздушного объема (VT)-низкие, а минутного объема (MV) - высокие.

Лечение: Антиоксиданты (Vit A, Vit E), хороший эффект дают ингаляционные бронходилятаторы, Фуросемид, Амброксол. ИВЛ конвекционным респиратором с высоким инспираторным давлением и коротким временем вдоха с частотой 30-40 в мин., до повышения Cdin, и VT. Улучшение может наступить уже через 8-12 часов, но ошибкой будет быстрое снижение режимов, которое приведет к повторному "склеиванию" легких.

3 стадия 11-30 дней. Среднетяжелая БЛД.

Характеризуется легочной деструкцией, "исчезновением" альвеолярных стенок, происходит сквамозная метаплазия бокаловидных клеток и другого респираторного эпителия.

Рентгенологически в легких видны кистозные и эмфизематозные зоны ("сотовое легкое").

Клинически стадия проявляется бронхообструктивным синдромом. Идет значительное повышение работы дыхательной мускулатуры. Аускультативно выслушивается масса влажных разнокалиберных хрипов по всем полям легочной ткани, повышение частоты сердечных сокращений ежедневно на 2-4%. Сохраняется зависимость от высокого инспираторного давления, несколько менее выражена потребность в высоких концентрациях кислорода. В этот период может наблюдается постепенное повышение Cdin. Лечение: метилксантины коротким курсом, бронходилятаторы, селективные стероиды, фуросемид, физиопроцедуры (например - цинк-йодистый электрофорез, вибромассаж). Системные стероиды (дексаметазон) являются препаратами выбора при неэффективности проводимой терапии в течение 14-20 дней, и назначаются с высокой осторожностью, учитывая, как правило, имеющийся инфекционный процесс. ВВЛ после появления спонтанного дыхания с повышенным инспираторным давлением. Учитывая возможную ССН метилксантины следует использовать с осторожностью. Помимо вышеперечисленных компонентов терапии увеличивают колораж с молоком или парентеральным питанием на 50%.

4 стадия более 30 дней. Хроническая болезнь.

Характеризуется тяжелыми органическими гистоморфологическими изменениями не только легочной ткани. Вышеперечисленные изменения, в легочной ткани, отрицательно влияя на гемодинамику, в той или иной степени будут вызывать дисфункцию миокарда с перегрузкой преимущественно правого желудочка и усилением отека легких (так называемый вторичный отек).

Рентгенологически выявляется кардиомегалия, перерастяжение и негомогенность легочной ткани в нижних отделах, с повышенной плотностью, "кружевоподобный" легочной рисунок простирающийся к периферии.

Клиника: продолжается ухудшение состояния, обусловленное нарастанием ДН и ССН. Тахипноэ до 70-80, высокая работа вспомогательной мускулатуры, выраженный бронхообструктивный синдром, низкая прибавка в массе, токсикоэксикоз, несмотря на проводимую коррекцию электролитных и метаболических нарушений.

Как правило, невозможность снять ребенка с аппаратной вентиляции после 30 дней обусловлена какими-то другими причинами, не связанными с БЛД.

В дальнейшем, после улучшения состояния, когда ребенка удается перевести на спонтанное дыхание, длительно сохраняются физикальные и клинические проявления дыхательной недостаточности с различной степенью бронхообструкции, усиливается малопродуктивный постоянный кашель, возможно наличие гипоксемии. Продолжается длительная и высокая зависимость от дополнительной подачи кислорода. По ЭКГ регистрируется тахикардия, легочная гипертензия, гипертрофия миокарда, правожелудочковая недостаточность. В наиболее тяжелых случаях отмечается ослабление дыхания на фоне выраженного вздутия легких.

На этот период приходится терапия, направленная на улучшение проходимости дыхательных путей, физиопроцедуры и др. Дальнейшее течение БЛД волнообразное. Дети с бронхолегочной дисплазией значительно отстают в физическом развитии. У всех отмечаются изменения со стороны нервной системы. У большинства больных медленное улучшение и нормализация наступает только 6-12 месяцам жизни.

Следует отметить, что БЛД может развиться без предшествующего РДС, I фаза может быть не выражена или маскироваться за другим заболеванием, IV фаза отсутствовать. III стадия БЛД более специфичная и уже может указывать на наличие хронизации процесса. Безусловно, в жизни отсутствуют четкие временные границы между фазами развития БЛД. И наличие у больного третьей фазы заболевания не может исключить наличие механизмов, присущих второй фазе. Выраженность каждой фазы - воспаления, фиброза и деструкции зависит от этиологии болезни, степени зрелости легочной ткани и индивидуальной предрасположенности.

Выводы:

1. Развитие и совершенствование методов реанимационной помощи маловесным новорожденным, требует дальнейшего изучения ХЗЛ у недоношенных детей.

2. Клинико-инструментальные методы исследования позволяют диагностировать БЛД на ранних стадиях развития, позволяя своевременно начинать терапию а, следовательно, и уменьшать частоту данного заболевания.

3. Метод вспомогательной вентиляции легких с повышенным инспираторным давлением и коротким временем вдоха, улучшает механику легких, уменьшает развитие хронической стадии БЛД и позволяет быстро отойти от токсических концентраций кислорода.

4. Инфекционный процесс в периоде новорожденности играет значительную роль в развитии БЛД.

5. Предлагаемая схема интенсивной терапии с учетом стадий БЛД у новорожденных находящихся на пролонгированной ИВЛ, позволила снизить летальность от этой патологии.