Мы использовали такую форму заявления в инстанции (только меняли "шапку")
Мэру города Южно-Сахалинска
Лобкину Андрею Игоревичу
от …
прож: …
тел: …
ЗАЯВЛЕНИЕ
Согласно п. 14 статьи 17 Федерального закона от 24 ноября 1995 г N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в РФ" инвалиды и семьи, имеющие в своем составе инвалидов, обеспечиваются в первоочередном порядке земельными участками для индивидуального жилищного строительства, ведения подсобного и дачного хозяйства и садоводства.
Поскольку моя семья имеет в своём составе ребёнка-инвалида ФИО 20.. года рождения, прошу Вас предоставить земельный участок в городе Южно-Сахалинске для индивидуального жилищного строительства.
«___» декабря 2010 года ФИО