ТЕМА: Детская шизофрения: признаки и лечение
Беседа с детским психиатром Галиной Козловской поможет родителям разобраться в симптомах и позаботиться о психическом здоровье ребенка с первых месяцев жизни.
Эта болезнь известна с глубокой древности. Суть ее отражена в самом названии: «шизо» - расщепляю, «френо» - рассудок. «Расщепление» касается всех сфер психической деятельности человека - эмоций, поведения, желаний, поступков, речи. Чаще всего такие расстройства психики начинаются в юности и, по статистике, нередко поражают одаренных людей. Из этого, конечно, не следует, что все талантливые люди - шизофреники. Однако если болезнь все-таки возникает и развивается, приводя к слабоумию, природные таланты часто не могут быть реализованы.
Причины шизофрении окончательно не определены, хотя проведено немало научных исследований, давших основание для ряда гипотез. Прежде всего - генетической. Известно, что в возникновении шизофрении большую роль играет наследственность: у родственников больного, близких или дальних, иногда обнаруживаются подобные нарушения психики.
Есть вирусная концепция шизофрении, согласно которой болезнь связана с внутриутробным поражением плода определенными микробами. В иммунологической интерпретации, причина шизофрении кроется в нарушении иммунных процессов в организме.
Известный детский психиатр, доктор медицинских наук, профессор Галина Вячеславовна Козловская и сотрудники возглавляемого ею отдела НИИ охраны психического здоровья РАМН придерживаются концепции «диатез - стресс - уязвимость», которую первоначально обосновали американские психиатры.
Слово «диатез» в таком контексте многим покажется неожиданным, поскольку в сознании родителей оно связано с детским аллергическим поражением кожи. Но в терапии у этого термина более широкое толкование: конституциональная предрасположенность к любым болезням.
Сам по себе диатез - не заболевание, а нарушение адаптации организма к внешней среде. В педиатрии он расценивается как пограничное состояние, которое может трансформироваться в болезнь под влиянием неблагоприятных факторов - как внешних (инфекций, травм, психосоциальных воздействий), так и внутренних (снижения иммунной защиты, генетически обусловленных аномалий, неблагоприятного внутриутробного развития и т. п.).
Совокупность признаков, свидетельствующих о предрасположенности к психической патологии, обозначают термином «психический диатез», а к шизофрении - термином «шизотипический диатез».
- К шизофрении, как и ко многим другим заболеваниям, есть генетическая предрасположенность, - говорит профессор Козловская. - Но если человек появился с ней на свет, это вовсе не означает, что он обязательно заболеет. Можно всю жизнь прожить в состоянии «диатеза» и не заполучить шизофрению. Однако сильный стресс способен запустить механизм ее развития. Он как бы «разархивирует» заложенную в генах программу.
Стрессы, провоцирующие развитие болезни, часто возникают уже в первый год жизни малыша из-за отношений, складывающихся между ним и матерью. В среде американских ученых появилось выражение, ставшее крылатым: «Шизофренией ребенок заболевает на коленях у матери». То есть мама, имеющая шизофренический склад мышления, передает его своему ребенку.
- А в чем особенность такого склада?
- Мышлению шизофреника свойственны так называемые тактические замыкания. Его логика построена совсем по иному принципу, нежели рациональная. Выводы делаются вне связи с определенными посылками для умозаключения, совершенно неожиданно, импульсивно, основываясь на каких-то второстепенных признаках.
- В учебниках по психиатрии приводится такой пример: здоровый человек на вопрос, что общего между мостом и лодкой, обычно говорит: «Лодка проплывает под мостом». А больной шизофренией отвечает: «Оба горбатые».
- Да, это яркая иллюстрация своеобразной логики таких больных. Впрочем, на начальных стадиях, пока еще нет тяжелого расстройства психики, мышление шизофренического характера не выглядит болезненно-нелепым. Оно просто нестандартно, оригинально, вычурно, метафорично. Иногда ему свойственно интуитивное проникновение в суть вещей, готовность к открытиям, к нестандартному решению тех или иных задач. Но все-таки оно сильно отличается от нормального.
У матерей шизофренического склада воспитание носит необычный, экстравагантный характер, не укладывающийся в традиционные формы бытия, присущие данному этносу, культуре или даже семейной традиции. Проживание в таких условиях с младенческих лет для ребенка - стресс, оно побуждает его приспосабливаться к шизофреническому типу поведения и логических обобщений. И постепенно вся структура личности приобретает субпатологический характер, возможно, даже задается определенный тон и механизмам связей между нервными клетками, которые начинают работать в режиме, приближающемся к болезни. Впрочем, то, о чем я говорю, лишь гипотеза. Зафиксировано немало случаев развития детской шизофрении и при вполне благополучных детско-родительских отношениях.
- Однако отход от традиций усугубляет ситуацию?
- Да, и значительно. Если у ребенка есть предрасположенность к шизофрении, то для него воспитание в традиционных рамках, безусловно, более полезно, чем какие бы то ни было эксперименты. Более того, простота и понятность условий воспитания, соблюдение режима, ясность и предсказуемость поведения близких могут послужить для такого ребенка профилактикой шизофрении.
- Какие еще стрессы могут спровоцировать развитие болезни?
- Например, если малыша без подготовки отдают в детский сад. Или рождение младшего братика, сестренки. Дети с шизотипическим диатезом повышенно чувствительны, поэтому у них в раннем возрасте стресс может вызвать даже незначительное событие. Допустим, родные выбросили любимую игрушку. Она была старая, грязная, но ребенок к ней очень привязан. Для детей с шизотипическим диатезом, так же как и для аутистов, характерна любовь к старым вещам.
Представьте, что такой ранимый ребенок оказывается без матери в больнице. Белые стены, халаты, лица в масках. Плюс к этому шум, громкие разговоры. Приведу конкретный случай из жизни моего маленького пациента, ему тогда еще не было года. Когда он лежал в операционной, на кафельный пол упала крышка от металлического резервуара. Звук был очень звонкий, а ребенок и без того находился в сильном психологическом напряжении. И такого эпизода оказалось достаточно, чтобы у малыша развился психоз, а позднее - детская шизофрения.
- Какие же признаки шизотипического диатеза проявляются в раннем детстве? На что родителям следует обращать внимание?
- Признаки проявляются буквально с первых месяцев жизни ребенка. Причем тут могут быть две крайности. Одни дети с предрасположенностью к шизофрении бывают невероятно спокойными, чем обычно радуют родителей. Такой ребенок поел - и спит; проснулся, его покормили, перепеленали - и он спокойно лежит с открытыми глазами, не требуя никакого внимания. Другие же дети из той же группы риска, наоборот, очень беспокойны. Они десять минут поспят, потом долго кричат, опять немного поспят - и снова захлебываются криком. А порой обе эти крайности сменяют друг друга у одного и того же ребенка.
Другим характерным признаком является нежелание смотреть в глаза. В норме ребенок к концу первого месяца жизни, а иногда и раньше, фокусирует взгляд на лице близких. И в ответ не только смотрит в глаза, но и улыбается. Это обязательная ответная реакция психически здорового ребенка на доброжелательное поведение взрослого. Ребенок встречает мир улыбкой. Ребенок же с шизотипическим диатезом не склонен улыбаться миру. Он по природе мизантроп, всегда несколько угрюм. Однако его можно растормошить, и тогда его улыбка, сияние глаз бывают просто прекрасны. Эмоционально он сохранен, но его эмоции запрятаны очень глубоко.
- Это похоже на реакцию аутистов.
- Аутисты гораздо больше отрешены от действительности. При шизотипическом диатезе возможны только легкие проявления аутизации, они быстро корригируются. Просто надо как можно раньше выявить эти особенности и принять соответствующие меры.
- Расскажите, пожалуйста, как их выявить.
- Скажем, на приеме у педиатра младенец ведет себя очень пассивно: спокойно дает себя раздеть, никак не реагирует на то, что его поворачивают с боку на в бок, равнодушно смотрит в сторону. Он даже может произвести впечатление неврологического больного, поскольку лежит в позе лягушки, распластавшись. У него очень снижен мышечный тонус, ручки и ножки слабенькие, их можно вертеть и так, и сяк, возможна излишняя подвижность суставов.
Но при стимуляции, легком похлопывании, поглаживании, тормошении младенец вдруг собирается. И оказывается, что он может удерживать головку и даже сидеть, может улыбаться и смотреть в глаза. Если с таким ребенком усиленно общаться, заниматься, привлекать его внимание к окружающему миру, он научится нормальному реагированию. А если оставить все, как есть, шизотипические особенности могут усугубиться.
- Но многие родители, наверное, не видят в такой пассивности ребенка ничего патологического?
- Даже наоборот! Многих она устраивает, поскольку малыш кажется очень спокойным и послушным. Не все родители понимают, что здоровый ребенок не может быть невозмутимо-спокойным. Он развивается, ему хочется многое узнать. Поэтому он требует общения, внимания к себе.
Для шизотипического диатеза характерны страхи, причем необычные. Например, ребенок может бояться белой пеленки или пищи какого-то определенного цвета. Характерны и странные игры - с обломками игрушек, бумажками, веревочками. В принципе, такие игры относятся к примитивному типу - манипулятивному. Но поскольку дети этого склада обычно имеют высокий интеллект и часто опережают в умственном развитии сверстников, вероятно, они вкладывают в примитивные игры свой глубокий смысл.
У таких детей речь развивается рано и бывает достаточно сложной. Они употребляют «взрослые» фразы, чем приводят в восторг окружающих. Они рано начинают определять фигуры по форме, цвету, быстро учатся мыслить логически. Как я уже говорила, они бывают очень способными и одаренными.
- Неужели такие способности всегда пропадают?
- Конечно, нет. Но эти дети требуют особо бережного отношения, чтобы их потенциал смог реализоваться. К сожалению, об этом мало знают и еще меньше задумываются. Например, таких детей нельзя выхватывать из семейной среды и помещать в детский сад. Нельзя без предупреждения делать уколы и вообще производить какие-то неожиданные манипуляции. Они не выносят жесткого, резкого обращения. Импульсивные поступки их пугают и могут вызвать срыв. Поскольку эти дети очень рациональны, нужно апеллировать к их разуму, больше объяснять, а не
командовать, как привыкли многие взрослые. Воспитание в данном случае должно носить очень деликатный характер.
- Мы говорили о младенцах. А в более старшем, дошкольном возрасте, какие признаки должны насторожить родителей?
- Особые страхи, сильная избирательность в питании. Чрезмерное увлечение абстрактными, «взрослыми» интересами, например палеонтологией, археологией, историей. Для таких детей характерен и перевес логического мышления, некая заумность. Они нередко задают сложные, «научные» вопросы.
Еще одна особенность - пристрастие к страшным сказкам, игрушкам. Сейчас это усиленно подогревается нашей массовой культурой. Недавно я увидела шоколадку в форме скелета. Для пущей правдоподобности он был сделан из белого шоколада. Даже для меня, взрослого человека, это был стресс. Как можно взять в руки человеческий скелет и съесть?!
Должно настораживать родителей и чрезмерное увлечение ребенка компьютером и телевизором, особенно рекламой. И дети с шизотипическими особенностями, и аутисты очень любят рекламу. При ее звуках они готовы бросить любое занятие, прилипают к телевизору и, как завороженные, по сотому разу смотрят один и тот же ролик.
- А каковы такие дети в общении?
- Они весьма избирательны; как правило, предпочитают старших детей, а к младшим относятся с опаской, отторгают их. Больше тянутся к взрослым, легко вступают в контакт, но во всем этом есть легкая неадекватность, гротескная взрослость рассуждений, манер, отсутствие барьеров. Взрослые по незнанию часто поощряют это, возводя ребенка на пьедестал неординарного, умного, чуть ли не вундеркинда. Тем более что он действительно может поражать знанием каких-то предметов. Рано научившись читать, он иногда штудирует взрослые книги.
- Какой подход к ним нужен в этом возрасте?
- Поскольку у таких детей рано проявляются те или иные способности, родители часто нагружают их занятиями. Например, записывают четырехлетку, у которого не по годам развито логическое мышление, в шахматный кружок или учат с трех лет математике. Но они совершают серьезную ошибку, которая может привести к ухудшению психического состояния ребенка. Его нужно, наоборот, удерживать в нормальном детстве: стимулировать детское поведение, предлагать обычные игрушки, привлекать к коллективу сверстников, к традиционным забавам. Поскольку им свойственно отгораживаться от реального мира и уходить в виртуальный, надо усиленно приобщать их к повседневной обыденной жизни. Например, к рисованию на бумаге, а не на компьютере, к домашним делам. Очень важно стараться помочь им преодолеть страх – высоты, одиночества, научить играть по правилам, в подвижные игры, которых они часто не любят и боятся. Нужно под тем или иным предлогом вовлечь ребенка в общую игру, похвалить, дать роль лидера. Сам он пойти навстречу коллективу не может. Но если ему помочь, он постепенно перестанет бояться.
- Вы говорили, что у детей с предрасположенностью к шизофрении нарушения затрагивают и эмоциональную сферу. Как это выражается?
- Весьма своеобразно: ребенок может расплакаться над книжным сюжетом, а к живым людям останется равнодушным. У него имеется некое смещение понятий: виртуальное изображение для него более живое, чем реальность.
Но если работать с таким ребенком: заниматься, например, игротерапией, куклотерапией, привлекать к театральным постановкам, где будут воспроизводиться конкретные ситуации, это может изменить эмоциональный вектор. Детям, склонным к шизофрении, свойственно бурное фантазирование, которое характеризуется зацикленностью, монотонностью. Их обязательно надо выводить в настоящую жизнь, чтобы они не застряли в фантазиях. Для них очень важна смена впечатлений. Но, учитывая их повышенную чувствительность, впечатления не должны быть бурными. Иногда даже поход в театр может стать чрезмерной эмоциональной нагрузкой.
- А какие трудности поджидают их в школьном возрасте?
- Вначале возникают проблемы адаптации к школе. Такой ребенок с детства привык чувствовать свою необычность, исключительность. Когда же он попадает в класс, ему уделяют гораздо меньше внимания, чем дома, и у него возникают эмоциональные проблемы. Он пытается по-своему решить их: что-то выкрикивает с места, привлекая внимание, и попадает в число нарушителей дисциплины. А ведь при всей своей внешней отрешенности он крайне чувствителен к тому, как к нему относится общество. Поэтому, когда его наказывают и превращают в аутсайдера, для него это трагедия. Настолько серьезная, что его нередко приходится переводить на домашнее обучение.
К таким детям требуется индивидуальный подход. Но в то же время их обязательно надо вовлекать в коллектив. Желательно дать им возможность проявить свои знания, почувствовать себя лидером, но так, чтобы это было направлено на благо всех. Необходимо помнить и об их повышенной ранимости. Учителю нельзя повышать голос на такого ребенка. С ним надо обращаться с уважением, как со взрослым.
При всей своей интеллектуальности эти дети во многом более инфантильны, чем сверстники. Например, не всегда умеют сами одеваться, завязывать шнурки. В начальной школе часто бывают растеряхами, но при этом у них рано проявляется личность, более того, им свойственно обостренное чувство собственного достоинства. Поэтому им нужно предлагать выбор, давать сложные, но посильные задания, которые могут их увлечь.
Критика не поможет, наоборот, необходимо ободрять, уверять, что у ребенка все получится, и предлагать сделать что-то совместно. Развитие моторики поможет ему стать собраннее. Несмотря на неуклюжесть, он должен заниматься физическими упражнениями с самого раннего возраста. Но поскольку у этих детей сниженный тонус и слабые суставы, нельзя требовать от них спортивных достижений. Тут нужна лечебная физкультура, плавание, танцы, лыжи, коньки.
Есть ли шансы вылечить шизофрению или хотя бы компенсировать состояние больного?
- Конечно, есть. Компенсировать состояние в ряде случаев можно. В 30% случаев бывают хорошие результаты, сопоставимые с успехами в лечении других хронических болезней. Многие мои пациенты успешно окончили школу, учатся в институте, кто-то завел семью и имеет детей. Кстати, часто вполне здоровых.
- А остальные 70%?
- У большинства больных периоды обострения чередуются с периодами ремиссии. С помощью лечения удается продлить ремиссию, иногда надолго - в этом задача врачей. Обострение иногда бывает всего один раз за всю жизнь. Некоторые пациенты, к сожалению, превращаются в инвалидов и вынуждены находиться на государственном обеспечении. Ухудшение состояния нередко связано с условиями жизни вне больницы - прекращением приема лекарств, тяжелыми стрессами. В общем, шизофрения не так страшна, как о ней думают. И очень важно, чтобы родители знали: чем быстрее начато лечение, тем выше вероятность благоприятного прогноза.
- Но родители боятся идти к врачу, даже если замечают у ребенка шизотипические признаки. Они опасаются, что останется клеймо на всю жизнь.
- Сейчас отношение к таким больным изменилось. Во-первых, диагноз «шизофрения» ставят нечасто, а во-вторых, в состоянии устойчивой ремиссии человек может быть снят с диспансерного учета. Для тех, кто перенес выраженное обострение шизофрении, ограничения касаются выбора специальности. Им не рекомендуется идти в армию, выбирать профессию, связанную с ответственностью за жизнь людей, например авиадиспетчера или милиционера. Но заниматься наукой, исследовательской работой, литературой и искусством этот диагноз нисколько не препятствует.
